Operadoras de planos terão de justificar por escrito negativas de cobertura

As informações sobre as autorizações de procedimentos médicos recusados devem ser enviadas ao usuário por e-mail ou correspondência em 48h

As operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar. A informação da negativa deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. A nova norma, que será publicada nesta quarta-feira (6) no Diário Oficial da União, reforça ainda que a cobertura não poderá ser negada em casos de urgência e emergência.

A ação do Ministério da Saúde está voltada à defesa do usuário e da qualidade dos planos de saúde. Cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no país. Durante o ano de 2012, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recebeu 75.916 reclamações de consumidores de planos de saúde. Destas, 75,7% (57.509) são referentes a negativas de cobertura.

A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. É importante observar que, para obter a negativa por escrito, o beneficiário deverá fazer a solicitação. Ele pode telefonar para a operadora e anotar o número do protocolo em que fez o pedido.

As operadoras sempre foram obrigadas a informar toda e qualquer negativa de cobertura. O que muda é que a partir de agora o usuário poderá solicitar a negativa também por escrito e contará com prazo para o recebimento. “Além de garantir um direito, a medida ajuda a aprimorar o monitoramento das operadoras de planos de saúde. Possibilita inclusive a suspensão de vendas de planos das operadoras que não estejam cumprindo os serviços com os seus usuários”, ressalta o ministro.

ACESSO À INFORMAÇÃO – A medida será publicada pela ANS na Resolução Normativa Nº 319. O objetivo é regulamentar a prestação de informação aos beneficiários, por escrito, acerca da negativa de autorização dos procedimentos solicitados pelo médico assistente. O tema também reflete uma preocupação demonstrada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) com o assunto.

“É importante que haja esta medida regulatória para garantir o acesso à informação. Houve inclusive uma recomendação do comitê do CNJ”, acrescenta Padilha, que apresentou nesta terça-feira (5) pela manhã a resolução ao ministro Joaquim Barbosa, presidente do Supremo Tribunal Federal (STF) e do CNJ.

Na prática, o que acontece é que as justificativas por escrito das operadoras poderão ser anexadas a eventuais processos com que os usuários ingressem na Justiça. Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida é de R$ 80 mil e, em casos de urgência e emergência, R$ 100 mil. A norma entra em vigor em 7 de maio deste ano, 60 dias após a sua publicação no Diário Oficial da União.

“Qualquer reclamação do usuário é importante porque nos move a melhorar o serviço para a população. Para se ter uma ideia, das queixas feitas à ANS, contatamos as operadoras e chegamos a 70% de resolução. São procedimentos reparados voluntariamente”, explica o diretor-presidente da ANS, André Longo.

SUSPENSÃO – Essa nova norma não é medida isolada da ANS em favor do beneficiário de planos de saúde. Ao longo de 2012, por exemplo, foi suspensa temporariamente a venda de 396 planos de 56 operadoras que não atenderam os seus clientes dentro dos prazos máximos previstos para marcação de exames, consultas e cirurgias.

É um resultado da avaliação sobre o acesso e a qualidade dos serviços prestados pelas operadoras que não se adequaram aos critérios estabelecidos na Resolução Normativa 259 da ANS. A resolução determinou prazos máximos para consultas, exames e cirurgias. O monitoramento começou em dezembro de 2011.

As operadoras que não cumprem os prazos estão sujeitas a multas de R$ 80 mil a R$ 100 mil para situações de urgência e emergência. Em casos de reincidência, podem sofrer medidas administrativas, como suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos seus planos de saúde e decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com afastamento dos dirigentes.